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번호
질문
1
|
성별을 선택하세요.
남
여
2
|
나이를 선택하세요.
15세 미만
15~25세
25~35세
36세 이후
3
|
가족이나 친지 중에 몇 분이나 탈모가 있습니까 ?
없음
1~2명
3명 이상
4
|
흡연량은?
안피운다
하루에 반갑
하루에 한갑
하루에 두갑 이상
5
|
음주량은 어느정도?
안마신다
주1회
주3회
매일
6
|
평소 즐겨 먹는 먹거리가 있다면 체크해 주세요.
인스턴트 식품
과자류
소,돼지고기
생선
채식
튀김, 핫바
패스트푸드(햄버거,피자)
탄산음료
무공해먹거리
후라이드 치킨
라면, 햄
7
|
성욕이나 정력이 떨어진다고 느껴지십니까?
예
아니오
8
|
감기에 잘 걸리십니까?
예
아니오
9
|
퍼머, 매직, 염색을 하러 미용실을 어느 정도 이용하십니까?
1개월
2개월
3개월
4개월이상
10
|
스프레이, 젤, 무스 등을 자주 사용하십니까?
예
아니오
번호
질문
1
| 열성탈모 지수 체크
두피와 얼굴에 열이 많은 편이다
몸에도 열이 많다
머리가 꽉 찬 느낌이 든다
얼굴이 붉거나 쉽게 붉어진다
목과 어깨가 자주 뻣뻣하다
눈이 쉽게 충혈된다
안구건조증이 있다.
매운 것, 뜨거운 것, 술을 먹으면 얼굴이 금방 붉어진다.
땀을 잘 흘린다
만성피로, 불면증, 신경과민 증상이 있다
정신노동이 심하다
2
| 한열탈모 지수 체크
손발이 차가운 편이다(수족냉증)
하복부에 냉증이 있다(하복냉증)
자주 무기력하고 의욕을 잃는다
머리엔 열, 발은 차가운 편이다
우울한 기분이 자주 든다
만성피로, 불면증, 신경과민 증상이 있다
속쓰림, 소화불량, 변비 등 만성 소화기질환이 있다
생리통, 생리불순, 냉대하, 방광염 등이 있다
피부가 창백한 편이다
상처가 생기면 잘 낫지 않는다
전체적으로 모발에 힘이 없다
3
| 지루성 두피염 지수 체크
피지(기름기)가 많다
비듬과 각질이 잘 생긴다
두피가 간지럽거나 아프다
두피에 붉은 부분(홍반)이 있다
두피에 여드름, 뵤루지가 잘 생긴다
얼굴에도 유분이 많다
모발이 끈적하고 잘 뭉친다
모발에 힘이 없어 잘 눕는다
아토피, 피부질환 등이 있다
땀에서 냄새가 나는 편이다
4
| 진행중인 탈모형태는?
정수리에서 탈모가 많이 일어납니다.
주로 앞머리에서 탈모가 일어납니다.
정수리와 앞머리에서 탈모가 많이 일어납니다.
이마 양 옆(M자형)에서 탈모가 많이 일어납니다.
전체적으로 모발 수가 줄어들고 있습니다.
둥근 모양으로 두피가 드러나게 탈모가 됩니다.
해당사항 없음
5
| 해당하는 탈모관련 사항은?
출산 후 탈모가 되고 3~4개월이 되었는데 회복되지 않습니다.
유치원생 ~ 초등생인데 탈모가 생겼습니다.
중학생 ~ 고등학생인데 탈모가 생겼습니다.
군대에 복무 중인데 탈모가 생겼습니다.
유학생인데 탈모가 생겼습니다.
발열성 질병 후 탈모가 생겼습니다.
병치료(항암 등)로 탈모가 생겼습니다.
해당사항 없음
6
| (원형탈모만) 원형탈모의 형태는?
해당없음
동그란 탈모부위가 3개 이내
동그란 탈모부위가 4개 이상
원형탈모가 길게 이어진 모양
원형탈모가 넓게 퍼져가는 모양
7
| (원형탈모만) 탈모부위 개수는?
해당없음
1개
2개
3개 이상
8
| (원형탈모만) 탈모부위 크기는?
해당없음
50~100원 동전크기
100~500원 동전크기
500원 동전크기 이상
번호
질문
1
| 모발의 성장속도는?
빠르다
보통이다
느리다
2
| 모발을 10번 잡아당기면 몇 개 정도 빠지십니까?
2개 이내
3~5개
6~9개
10개 이상
3
| 아침에 머리를 감으면 몇 개 정도 빠지십니까?
50개 이내
50~70개
70~100개
100개 이상
4
| 탈모가 시작된지 얼마 정도 되었다고 생각하십니까?
1개월
3개월
6개월
1년
2년
3년이상
모르겠다
5
| 현재 모발의 상태는 어떻습니까?
건강하다
푸석하다
가늘다
굵다
힘이 없다
흰머리가 많다
잘 끊어진다
모근 부위가 아프다
6
| 탈모가 외관상 드러나는 정도는?
멀리서도 알 수 있다
가까이서 알 수 있다
관심을 가지고 보아야 알 수 있다
표시나지 않는다
모르겠다
7
| 탈모가 빠르게 진행된다고 생각하십니까?
예
아니오
8
| 평소 스트레스는 어느 정도입니까?
매우 심하다
조금 심하다
보통이다.
없다
9
| 평소에 느끼는 스트레스와 피로에 해당하는 항목을 모두 고르세요.
예민한 성격이다.
머리속이 늘 복잡한 편이다.
스트레스 해소가 잘 안된다.
아침에 일어나면 몸이 무겁다.
주말에도 쉬지 못한다.
늘 피로하다
쉽게 피로해진다
분류
결과
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