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    번호 질문
     1  | 성별을 선택하세요.
    • 남
    • 여
     2  | 나이를 선택하세요.
    • 15세 미만
    • 15~25세
    • 25~35세
    • 36세 이후
     3  | 가족이나 친지 중에 몇 분이나 탈모가 있습니까 ?
    • 없음
    • 1~2명
    • 3명 이상
     4  | 흡연량은?
    • 안피운다
    • 하루에 반갑
    • 하루에 한갑
    • 하루에 두갑 이상
     5  | 음주량은 어느정도?
    • 안마신다
    • 주1회
    • 주3회
    • 매일
     6  | 평소 즐겨 먹는 먹거리가 있다면 체크해 주세요.
    • 인스턴트 식품
    • 과자류
    • 소,돼지고기
    • 생선
    • 채식

    • 튀김, 핫바
    • 패스트푸드(햄버거,피자)
    • 탄산음료
    • 무공해먹거리
    • 후라이드 치킨
    • 라면, 햄
     7  | 성욕이나 정력이 떨어진다고 느껴지십니까?
    • 예
    • 아니오
     8  | 감기에 잘 걸리십니까?
    • 예
    • 아니오
     9  | 퍼머, 매직, 염색을 하러 미용실을 어느 정도 이용하십니까?
    • 1개월
    • 2개월
    • 3개월
    • 4개월이상
     10  | 스프레이, 젤, 무스 등을 자주 사용하십니까?
    • 예
    • 아니오
    번호 질문
     1  | 열성탈모 지수 체크
    • 두피와 얼굴에 열이 많은 편이다

    • 몸에도 열이 많다

    • 머리가 꽉 찬 느낌이 든다

    • 얼굴이 붉거나 쉽게 붉어진다

    • 목과 어깨가 자주 뻣뻣하다

    • 눈이 쉽게 충혈된다

    • 안구건조증이 있다.

    • 매운 것, 뜨거운 것, 술을 먹으면 얼굴이 금방 붉어진다.

    • 땀을 잘 흘린다

    • 만성피로, 불면증, 신경과민 증상이 있다

    • 정신노동이 심하다

     2  | 한열탈모 지수 체크
    • 손발이 차가운 편이다(수족냉증)

    • 하복부에 냉증이 있다(하복냉증)

    • 자주 무기력하고 의욕을 잃는다

    • 머리엔 열, 발은 차가운 편이다

    • 우울한 기분이 자주 든다

    • 만성피로, 불면증, 신경과민 증상이 있다

    • 속쓰림, 소화불량, 변비 등 만성 소화기질환이 있다

    • 생리통, 생리불순, 냉대하, 방광염 등이 있다

    • 피부가 창백한 편이다

    • 상처가 생기면 잘 낫지 않는다

    • 전체적으로 모발에 힘이 없다

     3  | 지루성 두피염 지수 체크
    • 피지(기름기)가 많다

    • 비듬과 각질이 잘 생긴다

    • 두피가 간지럽거나 아프다

    • 두피에 붉은 부분(홍반)이 있다

    • 두피에 여드름, 뵤루지가 잘 생긴다

    • 얼굴에도 유분이 많다

    • 모발이 끈적하고 잘 뭉친다

    • 모발에 힘이 없어 잘 눕는다

    • 아토피, 피부질환 등이 있다

    • 땀에서 냄새가 나는 편이다
     4  | 진행중인 탈모형태는?
    • 정수리에서 탈모가 많이 일어납니다.

    • 주로 앞머리에서 탈모가 일어납니다.

    • 정수리와 앞머리에서 탈모가 많이 일어납니다.

    • 이마 양 옆(M자형)에서 탈모가 많이 일어납니다.

    • 전체적으로 모발 수가 줄어들고 있습니다.

    • 둥근 모양으로 두피가 드러나게 탈모가 됩니다.

    • 해당사항 없음
     5  | 해당하는 탈모관련 사항은?
    • 출산 후 탈모가 되고 3~4개월이 되었는데 회복되지 않습니다.

    • 유치원생 ~ 초등생인데 탈모가 생겼습니다.

    • 중학생 ~ 고등학생인데 탈모가 생겼습니다.

    • 군대에 복무 중인데 탈모가 생겼습니다.

    • 유학생인데 탈모가 생겼습니다.

    • 발열성 질병 후 탈모가 생겼습니다.

    • 병치료(항암 등)로 탈모가 생겼습니다.

    • 해당사항 없음
     6  | (원형탈모만) 원형탈모의 형태는?
    • 해당없음

    • 동그란 탈모부위가 3개 이내

    • 동그란 탈모부위가 4개 이상

    • 원형탈모가 길게 이어진 모양

    • 원형탈모가 넓게 퍼져가는 모양
     7  | (원형탈모만) 탈모부위 개수는?
    • 해당없음

    • 1개

    • 2개

    • 3개 이상
     8  | (원형탈모만) 탈모부위 크기는?
    • 해당없음

    • 50~100원 동전크기

    • 100~500원 동전크기

    • 500원 동전크기 이상
    번호 질문
     1  | 모발의 성장속도는?
    • 빠르다
    • 보통이다
    • 느리다
     2  | 모발을 10번 잡아당기면 몇 개 정도 빠지십니까?
    • 2개 이내
    • 3~5개
    • 6~9개
    • 10개 이상
     3  | 아침에 머리를 감으면 몇 개 정도 빠지십니까?
    • 50개 이내
    • 50~70개
    • 70~100개
    • 100개 이상
     4  | 탈모가 시작된지 얼마 정도 되었다고 생각하십니까?
    • 1개월
    • 3개월
    • 6개월

    • 1년
    • 2년
    • 3년이상
    • 모르겠다
     5  | 현재 모발의 상태는 어떻습니까?
    • 건강하다
    • 푸석하다
    • 가늘다
    • 굵다

    • 힘이 없다
    • 흰머리가 많다
    • 잘 끊어진다
    • 모근 부위가 아프다
     6  | 탈모가 외관상 드러나는 정도는?
    • 멀리서도 알 수 있다

    • 가까이서 알 수 있다

    • 관심을 가지고 보아야 알 수 있다

    • 표시나지 않는다

    • 모르겠다
     7  | 탈모가 빠르게 진행된다고 생각하십니까?
    • 예
    • 아니오
     8  | 평소 스트레스는 어느 정도입니까?
    • 매우 심하다
    • 조금 심하다
    • 보통이다.
    • 없다
     9  | 평소에 느끼는 스트레스와 피로에 해당하는 항목을 모두 고르세요.
    • 예민한 성격이다.

    • 머리속이 늘 복잡한 편이다.

    • 스트레스 해소가 잘 안된다.

    • 아침에 일어나면 몸이 무겁다.

    • 주말에도 쉬지 못한다.

    • 늘 피로하다

    • 쉽게 피로해진다
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